ביטוח בריאות
סל השירותים של קופות החולים נקבע על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994.
השרותים הרפואיים הניתנים ע"י קופות החולים לפי חוק זה אינם מלאים.
כתוצאה מכך נוצרו מספר שכבות של שרותים, כלהלן:
- סל שרותי בריאות בסיסי, הניתן ע"י קופות החולים, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- שרות בריאות נוסף- שב"ן, הניתן גם הוא ע"י קופות החולים, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- פוליסות ביטוח בריאות המשווקות ע"י חברות הביטוח, שאינן פועלות מתוקף חוק ביטוח בריאות
ממלכתי, אבל היקף הכיסוי הביטוחי מושפע מהחוק הנ"ל.
השרותים הבריאותיים המכוסים ע"י השב"ן ופוליסות ביטוח בריאות הינם:
- ניתוחים פרטיים
- השתלות
- טיפולים מיוחדים בחו"ל
- תרופות
- טיפולים בריאותיים שונים.
ניתוחים פרטיים
- שב"ן - שרות בריאות נוסף.
במסגרת זו ניתן לבצע ניתוח פרטי הכולל: בחירת רופא מנתח, רופא מרדים, ב"ח פרטי
ויתר "המעטפת" שמסביב לתהליך הניתוח.
השב"ן של קופת החולים יכסה את כל העלויות הנ"ל.
אבל הניתוחים ששב"ן מכסה מוגבלים לניתוחים שברשימת "סל הבריאות" על פי חוק ביטוח בריאות.
רוב הניתוחים נימצאים במסגרת הסל.
אבל ישנם ניתוחים יקרים או ניתוחים חדשים שלא נימצאים בסל.
- פוליסת ביטוח בריאות.
פוליסת ביטוח בריאות של חב' הביטוח מכסה בערך אותה "מעטפת" של ביצוע הניתוח.
אבל לכל הניתוחים (למעט חריגים וסייגים בפוליסה), כולל ניתוחים הנמצאים בסל הבריאות
וניתוחים שאינם בסל הבריאות.
משמע, אדם המעוניין בכיסוי ביטוחי מלא ירכוש פוליסת בריאות פרטית של חב' ביטוח. אדם המעוניין
בביטוח סביר ירכוש את השב"ן.
יש לקחת בחשבון שמחיר הפוליסה הפרטית גבוה יותר ממחיר השב"ן, מאחר שהשב"ן הינה פוליסה
קבוצתית. בכדי להוריד עלויות מציעות חברות הביטוח גם פוליסות כלהלן:
- פוליסה שמכסה רק את הניתוחים שהשב"ן לא מכסה.
כלומר המבוטח ירכוש גם שב"ן וגם פוליסה פרטית.
כאשר יש צורך בניתוח, רק אם קופת החולים תדחה אותו בטענה שהניתוח אינו בסל הבריאות
אזי חב' הביטוח תכסה את עלות הניתוח הפרטי.
בצורה זו לא ירכש כיסוי כפול לניתוחים שבסל הבריאות והפרמיה תהיה נמוכה יותר.
יחד עם זאת, לשיטה זו יש גם חסרון:
- התרוצצות בין שני גופים- קופ"ח וחברת הביטוח.
- סיכון לנפילה "בין הכיסאות".
- פוליסה שבה יש השתתפות עצמית של המבוטח, בסך של כ-6,000 ₪ לניתוח. (בפוליסת
ביטוח
בריאות רגילה חב' הביטוח מכסה את כל העלויות).
גם בצורה זו ניתן להוריד את הפרמיה.
אם למבוטח יש גם שב"ן, הוא יבצע את ניתוחים שעלותם פחותה מהסכום הנ"ל דרך קופ"ח.
ניתוחים שעלותם גבוהה יבוצעו דרך הפוליסה עם השתתפות עצמית.
השתלות
כולל השתלות של: כבד, כליה, לב, ריאות, לבלב, קרנית.
- שב"ן - שרות בריאות נוסף.
מכסה ביצוע השתלות בארץ או בחו"ל .
קיימות שתי בעיות:
א. בארץ יש מחסור באיברים להשתלה.
ב. לצורך ביצוע השתלות בחול יש צורך בקבלת אישור של ועדה. בדר"כ האישור
ניתן רק להשתלה שלא ניתנת לביצוע בארץ.
התוצאה היא שחולה הזקוק להשתלה לא מקבל אישור להשתלה בחול מאחר שעקרונית
ההשתלה ניתנת לביצוע בארץ. אבל מאחר שאין מספיק אברים להשתלה החולה נאלץ להמתין בתור.
- פוליסת ביטוח בריאות.
פוליסה פרטית פותרת בעיה זו ע"י שליחת המבוטח לביצוע ההשתלה לחו"ל.
לכן בנושא ההשתלות מומלץ לרכוש פוליסה פרטית בחב' ביטוח, מה עוד שהפרמיה נמוכה יחסית.
ניתן לרכוש ביטוח השתלות בלבד ללא ביטוח ניתוחים פרטיים.
טיפולים מיוחדים בחו"ל
אלו הם ניתוחים או טיפולים שאינם ניתנים בארץ ואין להם טיפול חלופי בארץ.
כיסוי לטיפולים אלו נמצאים בביטוח ההשתלות, ומי שרוכש פוליסת השתלות מקבל כיסוי גם לטיפול זה.
תרופות
- שב"ן - שרות בריאות נוסף.
כיסוי לתרופות לפי רשימה של סל התרופות.
- פוליסת ביטוח בריאות.
מכסה כל תרופה שאושרה ע"י הרשיות המוסמכות בישראל, ארה"ב, קנדה, שוויץ וארצות נוספות.
גם במקרה של התרופות אין כיסוי מלא לשב"ן ולכן מומלץ לרכוש תרופות בפוליסת ביטוח פרטית.
טיפולים בריאותיים שונים.
בנוסף ל-4 הנושאים שהוזכרו לעיל, שהינם הנושאים החשובים, קיימים טיפוליים בריאותיים שונים כמו
בדיקות גנטיות, בדיקות הריון, רפואה מונעת, רפואה טבעית, ליקויי למידה, ביקור רופא ועוד.
השב"ן מכסה טיפולים אלו ללא עלות נוספת.
בפוליסות הביטוח הפרטיות ניתן להוסיף כיסוי לטיפולים אלו תמורת תשלום פרמיה נוספת.
שתי הערות לפני רכישת כיסוי לטיפולים אלו בפוליסה פרטית:
- יש לבדוק האם הכיסוי קיים בשב"ן.
הטיפולים המכוסים ע"י השבן לא בהכרח חופפים לאלו הניתנים בפוליסות ביטוח.
- יש לזכור שביטוח במהותו אמור להגן על המבוטח מפני ארועים שעלותם הכספית גבוהה.
עלות הטיפולים הבריאותיים השונים בדר"כ נמוכה ולכן מומלץ לבדוק האם כדאי לבטח או
לשלם עבור הטיפול אם וכאשר נזדקק לו.
ביטוח מחלות קשות
בנוסף לנאמר לעיל, וללא קשר לחוק בריאות ביטוח ממלכתי, קיימות פוליסות ביטוח בריאות מסוג נוסף
המשווקות
ע"י חברות הביטוח בלבד (לא ע"י שב"ן).
ביטוחים אלו מפצים את המבוטח אם חלה במחלה קשה.(ללא קשר אם ביצע ניתוח או השתלה).
קיימת רשימה של 20 או 30 מחלות שהביטוח מגדיר כמחלה קשה, כמו התקף לב, שבץ מוחי, סרטן ועוד.
סכום הביטוח נקבע ע"י המבוטח.
ככל שסכום הביטוח גבוה יותר, הפרמיה גבוהה יותר.
ניתן לרכוש ביטוח מחלות קשות ללא קשר לביטוחי הבריאות הקודמים שהוזכרו לעיל.