ביטוח אובדן כושר עבודה (א.כ.ע)

ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה את הסיכון של אובדן כושר העבודה עקב מחלה או תאונה.
במצב שהמבוטח אינו יכול לעבוד ולהשתכר, חב' הביטוח תפצה אותו בסכום חודשי
כל זמן שהינו נמצא באובדן כושר עבודה. (או עד סיום הפוליסה).
ביטוח אובדן כושר עבודה הינו ביטוח חשוב לכל עובד. שהרי באובדן כושר עבודה
לא רק שהמשפחה צריכה להמשיך להתקיים אלא שיש הוצאות טיפול בנכה שלא היו העבר.
פוליסה זו אינה זולה כלל.
אבל הבעיה העקרית בפוליסה הינן הההגדרות - מתי העובד נמצא באובדן כושר עבודה,
ומה גובה הפיצוי לו הוא זכאי.
בפוליסת ביטוח חיים, חברת הביטוח משלמת לשארי המבוטח לאחר מות המבוטח.
המוות הינו ארוע ברור - או שהמבוטח חי או שהוא מת.
לא כן בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה.
לעיתים נדמה למבוטח שהוא נמצא באובדן כושר עבודה, אבל בבדיקה של ההגדרות בפוליסה
נגלה שאנו כלל לא מכוסים.
מאמר זה מפרט את ההגדרות החשובות בפוליסה אלהן יש לשים לב לפני החתימה על מסמכי הפוליסה.

הגדרת מקצוע / עיסוק
המקצוע או העיסוק של המבוטח הינו "העוגן" אליו ביטוח אובדן כושר עבודה מתיחס.
לכן חשוב להגדיר במדוייק את המקצוע/ עיסוק.
אין להרחיב את ההגדרה יותר מידי ואין לצמצמה יותר מידי.
למשל, רופא מנתח עיניים בבית חולים ירשום בדיוק "רופא מנתח עיניים בבית חולים".
אם ירשום רק "רופא" ועקב מחלה או תאונה הרופא יאבד את יכולתו לנתח, חב' הביטוח
לא תפצה את הרופא מאחר שהוא יכול לעבוד כרופא משפחה בקופת חולים.
או, מנהל חשבונות ירשום "מנהל חשבונות" ולא ירשום "פקיד" למרות שמבצע את עבודתו במשרד.
אחרת חב' הביטוח תוכיח שהוא יכול לעסוק בתיוק ולכן הוא אינו באובדן כושר עבודה.

מקרה הביטוח
מקרה הביטוח מתחלק ל-2:
      א. אובדן כושר עבודה מלא (מוחלט)- 75% ומעלה.
      ב. אובדן כושר עבודה חלקי - מ-25% עד 75%.
כל אחד מהביטוחים הינו בפוליסה (נספח) נפרדת.
מומלץ לרכוש את שני הביטוחים.
לא פעם המבוטח למבוטח יש רק אובדן כושר עבודה מוחלט. ואינו מכוסה באובדן כושר עבודה
הנמוך מ-75%. סטטיסטית יש סיכוי גבוה יותר שהאובדן כושר יהיה בטווח 25% - 75%
מאשר מעל 75%.
לכן יש לודא שקיימים שני מקרי הביטוח.

הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט
בפוליסות הביטוח קיימות שתי הגדרות בסיסיות כלהלן (קיימות ורסיות שונות):

• הגדרה א'
  המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה בהתקיים שני התנאים:
  
  1. עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע,
     במקצוע או בעיסוק בהם עסק לפני מקרה הביטוח.
  2. אינו עוסק בפועל בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, נסיונו והכשרתו.
• הגדרה ב'
  המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה בהתקיים שני התנאים:
  
  1. עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע,
     במקצוע או בעיסוק בהם עסק לפני מקרה הביטוח.
  2. אינו עובד בפועל בעבודה כלשהיא.

שני התנאים מס' 2 בשתי ההגדרות הינם בעייתים.

• לא ברור מהו "עיסוק סביר". זו מילה רחבה מאוד. מבוטח שהינו מהנדס יכול לעבוד על סמך הכשרתו גם
  כהנדסאי וגם כטכנאי ואולי גם כשרטט, ואז לא יהיה זכאי לפיצוי מחב' הביטוח. ברור ששכרו יהיה נמוך
  יותר, אבל לא זו הכוונה מלתחילה. מהנדס רוצה לקבל פיצוי אם לא יכול לעבוד כמהנדס .
• גם ההגדרה "עבודה כלשהיא" אינה לטובת המבוטח. הגדרה זו עומדת בסתירה לכאורה, לסעיף אחר
  בפוליסה הדן בגובה הפיצוי כאשר המבוטח באובדן כושר עבודה מוחלט כן עובד בעבודה אחרת.

לכן הגדרה נכונה למבוטח הינה סעיף 1 בלבד:
      המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם
      עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעסוק באופן זמני או
      קבוע, במקצוע או בעיסוק בהם עסק לפני מקרה הביטוח.
הגדרה כזו יחד עם הגדרה נכונה של המקצוע או העיסוק
יתנו בסיס איתן לפוליסה.

הגדרת אובדן כושר עבודה חלקי
מבוטח יכול להגיע למצב של א.כ.ע חלקי בשתי דרכים:
      א. היה בא.כ.ע מוחלט ולאחר מכן חזר כושרו לעבוד באופן חלקי בעיסוקו או מקצועו.
      ב. המבוטח הינו ב-א.כ.ע חלקי. (בלי שהיה ב-א.כ.ע מוחלט תחילה).
מהותית הפיצוי של חב' הביטוח צריך להיות זהה בשני המצבים לעיל.
בפועל, בחלק מהפוליסות, הפיצוי במקרה א' הינו לשנה או שנתיים בלבד,
בעוד שבמקרה ב' הפיצוי הינו עד תום הפוליסה (בדר"כ גיל פרישה לפנסיה).
לכן יש לודא שהגדרת א.כ.ע חלקי מתיחס לשני המצבים הנ"ל, והפיצוי הינו עד תום הפוליסה.

ייחוס לכל עיסוק
יתכן שלמבוטח יש מספר עיסוקים.
אם נחזור לדוגמת הרופא המנתח, הוא יכול להיות גם מנהל מחלקה בבי"ח.
פגיעה ביכולתו לנתח לא בהכרח תפגע ביכולת לנהל את המחלקה.
חב' הביטוח מוכנה לשלם פיצוי גם אם יש פגיעה רק באחד העיסוקים ואילו בעיסוק האחר המבוטח ממשיך
לעבוד. זאת ניתן להשיג ע"י הוספת הפסקה הבאה:

1. מוצהר ומוסכם בזה כי התחייבות המבטח וכל ההגדרות בפוליסה זו יוחסו
   בנפרד לכל אחד ואחד מהעיסוקים ו/ או המקצועות של המבוטח כמוגדר לעיל.
   יכולתו של המבוטח לעסוק באחד מעיסוקיו לא תמנע ממנו את מימוש זכויותיו
   היה ונפגע בעיסוק ו /או במקצוע אחר בהתאם להגדרות הפוליסה.
2. היה ונפגע המבוטח בעיסוק/ מקצוע ספציפי מתוך עיסוקים/ מקצועות כמוגדר לעיל,
   תבדק סך הכנסתו מעיסוק/ מקצוע ספציפי זה מתוך כלל הכנסותיו המבוטחות בפוליסה
   ותשלום הפיצוי למבוטח יהיה בהתאם ליחס זה,
   ללא קשר לעיסוקים/ מקצועות האחרים.

הגדרת ההכנסה
לשכיר ולעצמאי ניתן להגדיר: הכנסת עבודה מכל מקור שהוא, לרבות משכורת.
אבל חבר בעל שליטה שמושך דיבידנד מהחברה שבבעלותו צריך לשקול האם לצרף גם את הכנסותיו
מדיבידנד, לסך ההכנסה המבוטחת.
בצורה גסה ניתן לנסח את השיקול כלהלן:
      אם באובדן כושר עבודה של המבוטח, העסק לא ימשיך לפעול - מומלץ לבטח גם הכנסה זו.
      אבל אם העסק ימשיך לפעול כי יש שותפים נוספים וההכנסות מהדיבידנד צפויות לגדול- אזי
      צריך לשקול לבטח רק את ההכנסה כשכיר בעל שליטה. כך שהגידול הצפוי בדיבידנד
      לא יפגע בפיצוי המתאים להכנסת השכיר.
זאת מאחר שהפיצוי של חב' הביטוח מבוסס על ההפרש בין השכר המבוטח בפוליסה ובין ההכנסות בפועל
כאשר המבוטח נמצא ב-א.כ.ע.

הגדרת פיצוי חודשי מלא
סכום הפיצוי החודשי, הרשום בדף פרטי הביטוח כסכום הביטוח
עבור מבוטח הנמצא באובדן כושר עבודה מוחלט.

פיצוי חודשי חלקי - הגדרה
עבור מבוטח הנמצא ב-א.כ.ע חלקי קיימות בדר"כ שתי הגדרות הקובעות את גובה הפיצוי.

• הגדרה א'
  פיצוי חודשי מלא, כפול שיעור חלקיות א.כ.ע.
• הגדרה ב'
  פיצוי חודשי מלא, כפול שיעור חלקיות א.כ.ע, כפול 1.33

נניח שהפיצוי החודשי המלא ב-75% א.כ.ע הינו 10,000 ₪ לחודש.
הפיצוי ב-א.כ.ע חלקי של 70% יהיה כלהלן:
לפי הגדרה א'- 10,000 * 70% = 7,000 ₪ לחודש.
לפי הגדרה ב'- 10,000 * 70% * 1.33= 9,300 ₪ לחודש.
ברור שהגדרה ב' טובה יותר.

גובה הפיצוי החודשי
גובה הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח הינו פונק' של 3 גורמים:

• אחוז אובד כושר העבודה
• הכנסתו כאשר הוא נמצא ב-א.כ.ע
• סוג העיסוק בו הוא עוסק כשהוא נמצא ב-א.כ.ע

ניתן להגדיר 3 מצבים ואת גובה הפיצוי כלהלן:

1. נמצא המבוטח ב-א.כ.ע. מוחלט, ואינו עובד בכל עבודה שהיא
   תשלם חברת הביטוח פיצוי חודשי מלא.
2. נמצא המבוטח ב-א.כ.ע. מוחלט, ועובד בעבודה כלשהיא, למעט עבודה בה עבד ערב
   קרות מקרה הביטוח, לפי הגדרת מקצוע/ עיסוק לעיל,
   ופחתה הכנסתו מההכנסה שלפני קרות מקרה הביטוח
   תשלם חברת הביטוח פיצוי חודשי מלא, ובתנאי
   שהכנסתו החודשית ביחד עם הפיצוי המלא לא יעלו על
   מלוא ההכנסה החודשית שהייתה למבוטח לפני א.כ.ע.
3. נמצא המבוטח ב-א.כ.ע. חלקי,
   תשלם חברת הביטוח פיצוי חודשי חלקי.

פיצוי מקסימלי
הפיצוי החודשי למבוטח שנמצא במצב אובדן כושר עבודה לא יעלה על 75% מהכנסתו הממוצעת ב-12 החודשים
שקדמו לארוע שבגינו נמצא המבוטח באובדן כושר עבודה.
פיצוי זה כולל פיצוי מכל חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.
לכן אין טעם בפוליסה שבה סכום הביטוח עולה על 75% מההכנסה.
גם אין טעם לעשות 2 פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה בשתי חברות ביטוח נפרדות כאשר סך הביטוח
עולה על 75% מההכנסה.
בפוליסה קיימת אפשרות לא לכלול בפיצוי את קצבת הנכות מהמוסד לביטוח לאומי.
ואז סך הפיצוי משני המקורות יכול להתקרב לשכר ברוטו (למלפני א.כ.ע) ולפעמים לעלות עליו.

כיסוי איידס
בכל פוליסה קיים סעיף "חריגים".
סעיף זה כולל מצבים שאותם הפוליסה לא מכסה.
אחד החריגים הינו הידבקות במחלת האיידס, למעט אם המבוטח נדבק עקב טיפול רפואי שקיבל.
מבוטח שעוסק בתחום הרפואה (רופא, אח וכו') צריך לדרוש שהחרגה זו תבוטל.

תקופת ביטוח
היום, גיל הפרישה לפנסיה הינו 64 לאישה ו-67 לגבר.
יש לודא שהביטוח תקף עד גיל זה.
בפוליסות ישנות תקופת הביטוח הינ עד גיל 60 או 65.

תקופת תשלום הפיצוי
חברת הביטוח צריכה לשלם את הפיצוי החודשי עד תום תקופת הביטוח
וכל עוד המבוטח בלתי כשיר לעבודה, מוחלט או חלקי.
יש לשים לב שיש פוליסות בהן תקופת הפיצוי קצרה יותר.

תקופת המתנה
זו תקופה מוגבלת בזמן שתחילתה עם תחילת אובדן כושר עבודה, שבה המבוטח לא זכאי לפיצוי.
מטרת תקופת ההמתנה היא לחסוך מחברות הביטוח לעסוק בתביעות קטנות כאשר עדיין לא בטוח
שהמבוטח אכן נמצא ב-א.כ.ע. בצורה זו גם הפרמיה נמוכה יותר.
בפוליסות ישנות תקופת ההמתנה הייתה 6 חודשים.
בפוליסות יותר חדשות הוקטנה התקופה ל-3 חודשים.
היום ניתן להקטינה ל-1 חודש.
יתרה מכך במקרים מסוימים, כמו אישפוז בבי"ח לאחר קרות מקרה הביטוח, תקופת ההמתנה
יורדת ל-8 ימים או יום אחד.
יחד עם זאת יש לזכור, שיחסית לתקופת אובדן כושר העבודה שעלולה להימשך שנים
פיצוי נוסף של חודש או חודשיים לא יעלה ולא יוריד.

שיחרור מתשלום פרמיות
בתקופת א.כ.ע ניתן לשחרר את המבוטח (שהכנסתו ירדה או נפסקה כליל) מתשלום הפרמיות
הן לביטוח א.כ.ע והן לביטוחים נוספים הנמצאים באותה פוליסה.
מבוטח יכול להיות ב-א.כ.ע זמני ולאחר פרק זמן לחזור לעבודה מלאה. שיחרור מתשלום פרמיות
יבטיח את המשך ביטוח אובדן כושר עבודה.
שיחרור מתשלום פרמיות יבטיח גם את המשכם של ביטוחים אחרים הנימצאים בפוליסה, כמו ביטוח חיים
או צבירה לחסכון.

פרמיה
הפרמיה שהמבוטח משלם יכולה להיות קבועה לאורך כל שנות הפוליסה או פרמיה משתנה שעולה מידי שנה.
כדי להחליט מהי הפרמיה הזולה יותר יש לבקש מסוכן ביטוח את שני סוגי הפרמיות ולהוון את סדרת הנתונים.
לפרמיה משתנית יש יתרון אחד ברור:
הפרמיה הקבועה הינה גבוהה יותר (יחסית למשתנה) בשנים הראשונות של הפוליסה, מתוך הנחה שבסוף
שנות הפוליסה נשלם פרמיה נמוכה יחסית לפרמיה המשתנה.
אבל יתכן שבעוד מספר שנים תהיה בשוק פוליסה חדשה טובה יותר עם פרמיות נמוכות יותר ואז יהיה כדאי
להחליף את הפוליסה, או שמכל סיבה שהיא המבוטח לא יהיה מעוניין להמשיך בפוליסה זו.
התוצאה הינה ששלמו פרמיה גבוהה בתחילת הדרך בלי שינוצלו "השנים הזולות" בסוף תקופת הפוליסה.

סכום ביטוח
כאמור, יש לודא של יעלה על 75% מההכנסה .