ביטוח סיעודי

נושא הטיפול הסיעודי לא מופיע כלל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התש"ד- 1964.
יחד עם זאת מציעות קופות החולים למבוטח אפשרות לרכישת ביטוח סיעודי, בתשלום.
הביטוח מבוצע באמצעות חברות הביטוח בפוליסה קבוצתית.
נזקק סיעודי מוגדר כאדם שלא יכול לבצע לבדו 3 מתוך 6 פעולות של a.d.l:

לקום ולשכב להתלבש ולהתפשט להתרחץ

לאכול ולשתות לשלוט על הסוגרים ניידות

או אדם הסובל מתשישות נפש.
אדם שמגיע למצב סיעודי נזקק לעזרה במשך כל שעות היממה.
עזרה זו ניתנת בבית המבוטח או במוסד סיעודי.
עלות חודשית למטפל בבית- כ-5,000 ₪ לחודש.
עלות חודשית במוסד סיעודי הינה כ-14,000 ₪ בממוצע, תלוי במוסד.

ביטוח דרך קופת החולים
קופות החולים מבטחות את עמיתי הקופה באמצעות פוליסות של חברות ביטוח.
תקופת הפיצוי (תשלום תגמולי הביטוח ע"י חברת הביטוח) הינה 3 או 5 שנים, תלוי בקופת החולים.
סכום הביטוח החודשי הינו פונקציה של גיל ההצטרפות לביטוח ומקום השהות של המבוטח בתקופת
היותו במצב סיעודי.
אדם המצטרף לביטוח עד גיל 65 יבוטח בסכומים שבין 5,200 ₪ ל-7,400 ₪ לחודש, תלוי בקופת החולים.
אדם שיצטרף לביטוח מעבר לגיל זה, יהיה מבוטח בסכומים שבין 2,200 ₪ ל- 4,500 ₪ לחודש, תלוי
בקופת החולים בה הוא נמצא.
סכומי הביטוח הנ"ל מתיחסים למבוטח המאושפז במוסד סיעודי.
מבוטח סיעודי שיהיה בביתו מבוטח בכ-65% מהסכומים הנ"ל.
מבחינת מהות הביטוח, ביטוח סיעודי דרך קופת החולים אינו נופל מביטוח סיעודי פרטי שירכש ישירות ע"י
המבוטח מחברת הביטוח.
לכן מומלץ לרכוש ביטוח זה דרך קופת החולים.
היתרון הינו מחירו הזול יחסית, בפוליסה קבוצתית.
החסרון הינו סכום הביטוח המוגבל, שאינו מכסה את כל עלות האשפוז במוסד סיעודי.

ביטוח סיעודי בפוליסה פרטית
חברות הביטוח מציעות ביטוח סיעודי מורחב במעט, עם שני יתרונות לעומת קופות החולים:

• ניתן לרכוש כיסוי ביטוחי על כל סכום ביטוח.
• תקופת הפיצוי הינה ל- 3,5,8 שנים או לכל החיים, לפי בחירת המבוטח.

מבוטח המעוניין לרכוש כיסוי לכל עלות האשפוז במוסד סיעודי יכול לרכוש פוליסת סיעוד פרטית בסכום ביטוח
המשלים את הביטוח דרך קופת החולים.
יחד עם זאת צריך לזכור שאין חובה לרכוש פוליסה שמכסה את כל הסיכון, נניח 14,000 ₪. אם למבוטח
יש מקורות כספיים כמו פנסיה או חסכונות, סכומים אלו יכולים לממן חלק מעלות האשפוז,
אם וכאשר יהיה צורך.
נעלם נוסף מבחינת המבוטח הינו תקופת הפיצוי. מאחר שאין אנו יכולים לדעת כמה זמן נחיה במצב סיעודי
קיימת התלבטות האם לרכוש פוליסה נוספת לשנים שמעבר לשנות הפיצוי דרך קופת החולים.
לפי מסמך של משרד האוצר, אגף שוק ההון ביטוח וחסכון, מחקרים שבוצעו בשנת 2004 הראו שאדם
המאושפז במוסד סיעודי נמצא בו כ-3 שנים בממוצע. יחד עם זאת יש לקחת בחשבון את עליית תוחלת
החיים בעתיד ועליה באחוז החולים שהינם תשושי נפש כך שתוחלת החיים בעתיד במוסד סיעודי צפוייה להיות
גבוהה יותר מ-3 שנים.
החסרון בפוליסה פרטית הינו הפרמיה הגבוהה יחסית לפוליסה דרך קופת חולים.

פיצוי או שיפוי
התגמול בביטוח סיעודי הינו משני סוגים:

• שיפוי.
  חב' הביטוח מחזירה את עלויות הטיפול הסיעודי.
  החזר העלויות הינו מול הצגת חשבונות תשלום.
  בכל מקרה לא ישולם יותר מהעלות בפועל , אפילו יש יותר מפוליסת שיפוי אחת, ולא יותר מסכום הביטוח.
• פיצוי.
  סכום הביטוח ישולם ללא קשר לעלויות הטיפול הסיעודי,
  ולא יבוצע קיזוז עם פוליסות פיצוי אחרות.

לכן יש לשים לב לסוג התגמול, ועדיף שיהייה מסוג פיצוי.

פרמיה משתנה ופרמיה קבועה
פוליסה סיעודית ניתן לרכוש הן בפרמיה משתנה שעולה עם גיל המבוטח, והן בפרמיה קבועה בהתאם לגיל
המבוטח בתחילת הביטוח.
בפוליסה עם פרמיה קבועה יש גם ערכי סילוק, קרי אם מפסיקים את תשלום הפרמיה ישאר למבוטח
סכום ביטוח חלקי.

תקופת ביטוח סיעודי
פוליסה פרטית תהיה בתוקף כל עוד המבוטח משלם פרמיות בהתאם לתנאי הפוליסה.
בפוליסה קבוצתית, כפי שקיים דרך קופת חולים, הביטוח נמשך מספר שנים קצוב, שאחריהן תתכן חידוש
הפוליסה עם אותה חב' ביטוח או פוליסת ביטוח סיעודי חדשה עם חב' ביטוח אחרת.
המבוטח צריך לוודא שאם לא תחודש הפוליסה הקבוצתית תהיה לו אופציה להמשך הביטוח כביטוח פרט, ללא
תנאי חיתום חדשים.

עזרה ממשלתית
מבוטח סיעודי זכאי לקבלת עזרה מגופי הממשלה כלהלן:

• המוסד לביטוח לאומי.
  אדם סיעודי השוהה בביתו זכאי למימון העלות של עד 15.5 שעות של עוזר סיעודי.
  מספר השעות נקבע לאחר בדיקה של רמת התפקוד של החולה הסיעודי.
  חולה סיעודי הנזקק לטיפול שוטף צריך עזרה ל- 24 שעות ביממה ולא 15.5 שעות בשבוע.
  ברור שבעזרה מביטוח לאומי הינה סימלית בלבד.
• משרד הבריאות.
  חולה סיעודי המאושפז במוסד סיעודי זכאי למימון חלק מעלות האישפוז ע"י משרד הבריאות.
  גובה הסיוע של משרד הבריאות הינו פונקציה של ההכנסה והחסכונות של בן/בת הזוג והילדים.
  משפחה שהכנסת הינה ממוצעת סביר להניח שלא תזכה לסיוע רב.
  

בכל מקרה מומלץ מאוד לבדוק את הזכויות בכל אחד מהמשרדים הנ"ל, לפני רכישת ביטוח סיעודי פרטי.